Medicare Definitsioonid: Olulised Terminid, Mida Tuleks Teada

2024 Autor: Jesus Peterson | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2023-12-17 11:15

Medicare'i reeglite ja kulude mõistmine aitab teil planeerida oma tervishoiuvajadusi. Kuid Medicare'i tõeliseks mõistmiseks peate esmalt tutvuma mõne olulise - kuid sageli segase - mõistega.

Isegi kui olete varem kindlustusega tegelenud, on Medicarel oma keel ja ta kasutab spetsiaalseid sõnu ja fraase, mis kehtivad ainult tema plaanide ja katvuse kohta. Teades, mida need terminid tähendavad ja kuidas need Medicare'i kohta kehtivad, saate teavet sortida, protsessis liikuda ja teha parima võimaliku tervishoiuteenuse valiku.

Siin on kõige tavalisemad mõisted, mida võite Medicare'i võimalusi uurides näha:

Amüotroofne lateraalskleroos (ALS)

ALS on seisund, mis põhjustab lihaste halvenemist ja viib lõpuks surma. Seda nimetatakse ka Lou Gehrigi tõveks, mis sai nime suurliiga pesapalluri Lou Gehrigi järgi, kes suri ALS-is 1941. aastal.

Kui teil on ALS, võite saada Medicare'i, isegi kui te pole 65-aastane. Ja teil on õigus kohe saada - ilma alla 65-aastase ja kroonilise puudega Medicare'i abikõlbmiseks tavaliselt nõutav kaheaastane ooteaeg.

Katastroofiline katvus

Kui hakkate retseptiravimite jaoks aastas maksimaalselt kulutama, hakkate saama nn katastroofilist katvust.

Aastal 2020 algab katastroofiline katvus 6350 dollarist. Kui olete selle summa saavutanud, maksate ülejäänud hüvitisaasta eest ainult väikese osamaksu või kaaskindlustuse.

Meditsiini- ja meditsiiniteenuste keskused (CMS)

CMS on föderaalne agentuur, mis kontrollib Medicare'i ja Medicaidit, samuti rajatisi, mis nendega sõlmitakse. CMS-i avaldatud määrused tagavad, et kõik rajatised, mis aktsepteerivad Medicare'i ja Medicaidit maksetena, vastavad teatud standarditele.

Nõuda

Nõue on maksetaotlus, mis saadetakse kindlustuskavale nagu Medicare. Seejärel menetleb kas Medicare või kindlustusfirma kahjunõude ja maksab teenuseosutajale (tervishoiutöötajale või asutusele). Medicare või kindlustusselts võivad nõude tagasi lükata, kui teenus pole kaetud või kui nõutud tingimusi ei täidetud.

Kaaskindlustus

Teenuse kaaskindlustuse maksumus on protsent kogu teie makstavast maksumusest. Medicare B osa kaaskindlustus moodustab 20 protsenti Medicare'i heakskiidetud summast enim kaetud teenuseid. See tähendab, et Medicare maksab 80 protsenti kuludest ja ülejäänud 20 protsenti maksate te.

Copay

Copay ehk osamaks on kindla teenuse eest makstav summa. Teie plaan katab ülejäänud kulud. Näiteks võib teie Medicare Advantage'i plaan sisaldada 25 dollarit koopiat iga arsti visiidi eest.

Katvuslõhe

Katvuslõhe, mida nimetatakse ka sõõrikuaukuks, viitab perioodile, mil võite retseptiravimite eest rohkem maksta. Aastal 2020, kui olete koos teie Medicare D osa plaaniga maksnud teie retseptide eest kokku 4 020 dollarit, olete ametlikult levialas. See periood lõpeb, kui jõuate 6350 dollarini, mis on vajalik katastroofilise katvuse saamiseks.

Varem laskis see katvuslõhe Medicare'i soodustatud isikutel tasuda kõigi retseptiravimite eest tasku. Kuid hiljutised muudatused kindlustusseadustes, mis on tehtud taskukohase hoolduse seadusega, on selle lünga haldamise lihtsamaks teinud.

Alates 1. jaanuarist 2020 maksate selle asemel, et maksta 100 protsenti taskukohaselt, 25 protsenti kaetud geneeriliste ja kaubamärgiravimite maksumusest, kui olete katvuslõhes.

Mahaarvatav

Omavastutus on summa, mille peate teenuse eest taskust maksma, enne kui teie Medicare'i plaan tasub kõik kulud. Aastal 2020 on Medicare B osa mahaarvamine 198 dollarit.

Seega maksate tervishoiuteenuste eest esimesed 198 dollarit taskust. Pärast seda hakkab teie Medicare'i plaan maksma.

Sõõrikute auk

Sõõrikauk on veel üks mõiste, mida kasutatakse D-osa makse piirmäära ja aasta maksimaalse makse vahelise katvuslõhe kirjeldamiseks.

Vastupidav meditsiinitehnika (DME)

DME sisaldab meditsiinitarbeid, mida võite oma seisundi raviks kodus vaja minna. DME sisaldab selliseid asju nagu kodu hapnikupaagid ja tarvikud või liikumisabivahendid, nagu jalutajad. Teie Medicare B osa plaan hõlmab DME-d, mille Medicare'i kinnitatud arst on teile tellinud.

Lõppstaadiumis neeruhaigus (ESRD)

ESRD on neeruhaiguse viimane etapp, mida nimetatakse ka neeruhaiguseks. ESRD-ga inimeste neerud enam ei toimi. Nad vajavad dialüüsravi või neeru siirdamist.

Kui teil on ESRD, võite Medicare'i saada ilma kaheaastase ooteajata, isegi kui olete alla 65-aastane.

Lisaabi

Extra Help on Medicare'i programm, mis aitab osalejatel katta Medicare D osa kulud. Extra Help programmid põhinevad teie sissetulekutel ja võivad aidata teid kaaskindlustuse või lisatasude maksmisel.

Formulary

Pretsept on ravimite loetelu, mida konkreetne D osa plaan hõlmab. Kui te võtate ravimeid, mida teie plaani koostamise juhendis pole, peate maksma tasku või paluma arstil välja kirjutada sarnane ravim, mida teie plaan hõlmab.

Üldine registreerimisperiood

Esialgses Medicares (osad A ja B) saate registreeruda igal aastal 1. jaanuarist kuni 31. märtsini. Seda nimetatakse üldiseks registreerumisperioodiks. Selle akna kasutamiseks peate olema Medicare'i jaoks sobilik, kuid mitte juba katvust saama.

Tervisehoiuorganisatsiooni (HMO) plaanid

Medicare Advantage (C osa) kavasid võidakse pakkuda olenevalt teie asukohast mõnes erinevas vormingus. HMO-d on populaarne Advantage'i tüüpi tüüp. HMO-ga peate kasutama tervishoiuteenuste pakkujate ja rajatiste võrku, kui soovite, et teie Medicare'i plaan kataks kulud. Võimalik, et peate valima ka esmatasandi arsti ja saama selle arsti saatekirjad, kui soovite pöörduda spetsialistide poole.

Sissetulekuga seotud igakuine korrigeerimissumma (IRMAA)

Meditsiini soodustatud isikud, kes teenivad rohkem kui 87 000 dollarit, maksavad rohkem kui tavaline 144,60 dollari suurune B-osakuupreemia. Seda suurenenud kindlustusmakse nimetatakse IRMAA-ks. Mida suurem on teie sissetulek, seda rohkem on teie IRMAA, maksimaalselt 491,60 dollarit.

Esialgne registreerimisperiood

Teie esialgne registreerimisperiood on 7-kuuline aken, mis algab 3 kuud enne 65. sünnipäeva. See on siis, kui saate esimest korda Medicare'i registreeruda. Registreerimisperiood lõpeb 3 kuud pärast teie sünnikuud.

Näiteks kui saaksite 2020. aasta augustis 65-aastaseks, siis algaks teie esimene registreerimisperiood maist 2020 kuni novembrini 2020.

Hiline registreerumisega kaasnev karistus

Kui te ei registreeru B-osas, kui hakkate esmakordselt Medicare'ile kandideerima, peate võib-olla maksma registreerumisel hilinenud registreerimistrahvi.

Üldiselt maksate täiendavalt 10 protsenti iga aasta eest, mil teid ei registreerunud. Trahvisumma lisatakse teie igakuisele kindlustusmaksele.

Kui registreerute spetsiaalse registreerumisperioodi jooksul, ei maksa hilinenud registreerimistasu.

Medicaid

Medicaid on piiratud sissetulekuga inimestele mõeldud tervisekindlustusprogramm. Medicaid-programme haldab iga osariik, seega võivad reeglid ja programmi täpsed üksikasjad erineda.

Kui kvalifitseerute Medicaidiks, saate seda kasutada koos Medicare'iga ja vähendada või kaotada taskuväliseid kulusid.

Medicare eelis (C osa)

Medicare Advantage plaane nimetatakse ka Medicare C osa plaanideks. Neid pakuvad eraettevõtted, kes sõlmivad Medicare'iga lepingu.

Soodusplaanid asendavad originaalse Medicare'i (A ja B osa). Kõik Medicare Advantage'i plaanid peavad hõlmama kõike, mida osad A ja B katavad. Lisaks lisavad paljud plaanid lisakatet sellistele asjadele nagu hambaravi, nägemisteenused või ravimid.

Medicare Advantage plaanidel on oma lisatasud, omavastutused ja muud taskuvälised kulud.

Ravimite kinnitatud summa

Medicare on määranud hinnad, mida ta maksab tervishoiuteenuste eest. Seda määratud hinda nimetatakse Medicare'i heaks kiidetud summaks. Kõik tervishoiuasutused, mis aktsepteerivad Medicare'i, on leppinud kokku, et nõuavad teenuse eest neid kinnitatud summasid.

Ravimi A osa

Medicare A osa on haiglakindlustus. See hõlmab nii haiglas viibimist kui ka pikaajalise hoolduse asutustes viibimist. Samuti võite saada teavet kodu tervise ja hospice hoolduse kohta.

Medicare B osa

Medicare B osa on tervisekindlustus. See hõlmab selliseid asju nagu arsti visiidid, eriarsti visiidid, vaimne tervis ja vastupidavad meditsiiniseadmed. B osa hõlmab ka kiiret abi ja traumapunkti külastusi. Lisateavet selle kohta, mida B osa hõlmab, leiate Medicare'i veebisaidilt.

Ravimi osa C

Medicare Advantage nimetatakse mõnikord Medicare C osaks. Kaks mõistet tähistavad sama programmi. Seega on C osa plaan eelise plaan.

Ravimi D osa

Medicare D osa on retseptiravimite eraldi katvus. Ravimite A- ja B-osa pakub ainult piiratud retseptiravimite ambulatoorset ulatust, nii et mõned kasusaajad otsustavad osta D-osa plaaniga lisakatet. Teie D-osa plaanil on eraldi lisatasu.

Medicare'i hoiukontod

Medicare'i hoiukonto (MSA) on teatud tüüpi Medicare Advantage plaan, millel on suur mahaarvamine ja lisatud hoiukonto. MSA plaanib hoiukontole raha sisse maksta, mida saab kasutada ravikulude tasumiseks enne omavastutuse täitmist.

Medigapi plaanid

Medigapi plaanid on täiendavad plaanid, mis aitavad teil tasuda originaalse Medicare'i taskuväliste kulude eest. Medigapi plaane on 10 erinevat.

Neid plaane pakuvad ettevõtted, kes sõlmivad lepingu Medicare'iga. Teie Medigapi kulud võivad olenevalt teie osariigist erineda.

Avatud registreerimisperiood

Avatud registreerimisperioodid toimuvad igal aastal kindlaksmääratud ajal, 15. oktoobrist kuni 7. detsembrini. Avatud registreerimisakna ajal saate registreeruda sooduspaketi saamiseks, osta Medigapi ja palju muud.

Algne registreerimine

Teie algne registreerimisperiood on siis, kui esimest korda Medicare'is registreerute. Sageli toimub see esmasel registreerimisperioodil 7-kuulises aknas teie 65. sünnipäeva paiku. Kui olete alla 65-aastane, võib see kuluda ka 2 aastat pärast sotsiaalkindlustushüvitiste saamist.

Original Medicare

Ravimite osi A ja B nimetatakse sageli originaalravimiteks või traditsioonilisteks ravimiteks. Original Medicare ei sisalda C osa (eelisplaanid), D osa ega Medigapi plaane.

Taskuvälised kulud

Teie taskuvälised kulud on summad, mida maksate oma tervise eest. Need võivad sisaldada teie omavastutust, kaaskindlustuse ja omaosaluse summasid.

Maksimaalselt taskust väljas

Taskuväline maksimum on rahasumma ülempiir, mida maksate heakskiidetud tervishoiuteenuste eest igal konkreetsel aastal. Kui olete selle summa saavutanud, tasub Medicare kõik nende heakskiidetud teenuste kulud.

Taskuvälised maksimumid hõlmavad sissemakseid ja kaaskindlustuse summasid. Ainult Medicare Advantage (C osa) plaanidel on need olemas. Iga Medicare Advantage'i kava saab selle summa määrata, nii et see võib erineda. Aastal 2020 ei või taskuväline maksimum ületada 6700 dollarit.

Osalev pakkuja

Osalev teenuseosutaja on tervishoiuteenuse osutaja, kes sõlmib teenuse Medicarega lepingu või on osa võrgustikust HMO või PPO kava jaoks. Osalevad pakkujad on nõustunud aktsepteerima Medicare'i poolt heaks kiidetud teenuste summat ja kohtlema Medicare'i abisaajaid.

Eelistatud pakkuja organisatsiooni (PPO) kavad

PPOd on veel üks Medicare Advantage'i plaatide populaarne tüüp. Sarnaselt HMO-ga töötavad PPOd ka teenuseosutajate komplektiga. PPO-ga saate siiski oma võrgust välja minna, kui olete nõus maksma suuremaid sissemakseid või kaaskindlustuse summasid.

Lisatasu

Lisatasu on igakuine summa, mida maksate kindlustuskaitse eest. Kuna enamik inimesi ei maksa Medicare A osa eest lisatasu, maksate tavaliselt Meditsiini originaali korral lisatasu ainult B osa eest. B-osa lisatasu 2020. aastal on 144,60 dollarit.

Medicare Advantage plaane, D osa plaane ja Medigap plaane müüvad erakindlustusseltsid. Need võivad sõltuvalt valitud ettevõttest või plaanist võtta erinevat lisatasu.

Esmatasandi tervishoiuteenuse osutaja (PCP)

Teie PCP on arst, kes otsib teid rutiinseks ja ennetavaks hoolduseks, näiteks iga-aastaseks füüsiliseks hoolduseks. Mõne Medicare Advantage HMO plaani alusel peate tegema koostööd võrgusisese PCP-ga. Ja kui vajate eriarstiabi, peab teie PCP tegema teie saatekirja selle hoolduse katmiseks.

Privaatse teenustasu (PFFS) kavad

PFFS-kava on vähem levinud Medicare Advantage'i plaan, millel puudub võrk või mis nõuab teil esmatasandi arsti olemasolu. Selle asemel maksate määratud summa iga teenuse eest, mida saate mis tahes Medicare'i poolt heaks kiidetud rajatisest.

Erivajadustega plaanid (SNP)

Mõned ettevõtted pakuvad Medicare Advantage'i plaane, mida nimetatakse SNP-deks. SNiP on mõeldud toetusesaajatele, kellel on erilisi rahalisi või tervishoiuteenuste vajadusi.

Näiteks võite näha SNP-sid spetsiaalselt:

• inimesed, kes elavad hooldusasutustes
• piiratud sissetulekuga inimesed
• inimesed, kes haldavad sellist kroonilist haigust nagu diabeet

Spetsiaalne registreerumisperiood (SEP)

SEP on aken, mis võimaldab teil registreeruda Medicare'is väljaspool esialgset või üldist registreerumise ajakava. SEP ilmneb siis, kui teil on aset leidnud oluline elumuutus, näiteks kolite uude levialasse või lahkute töökohalt, mis oli andnud teie tervisekindlustuse.

Pärast muutust või elusündmust on teil Medicare'i registreerumiseks 8-kuuline aken. Kui registreerute sellel perioodil, ei maksa te hilinenud registreerimistrahvi.

Sotsiaalkindlustusamet (SSA)

Sotsiaalkindlustusamet (SSA) on föderaalne amet, mis kontrollib pensioni- ja invaliidsushüvitisi. Kui saate SSA-hüvitisi, võite saada Medicare A osa lisatasuta. Kui olete sotsiaalkindlustushüvitisi saanud juba 2 aastat, registreeritakse teid automaatselt Medicares, isegi kui olete alla 65-aastane.

Kaheaastane ooteaeg

Medicare'i saate juhul, kui olete alla 65-aastane ja teil on krooniline puue. Enne Medicare'i levi algust peate saama sotsiaalkindlustuspensioni ja saama seda 2 aastat. Seda nimetatakse kaheaastaseks ooteajaks.

Oluline on arvestada, et see 2-aastane ooteaeg ei kehti ESRD või ALS-iga inimestele.

Tööpunktid

Töökrediit määrab teie kõlblikkuse sotsiaalkindlustushüvitisteks ja lisatasuta A-osa saamiseks. Te teenite töökrediiti määraga 4 aastas - ja lisatasuta A-osa või SSA-hüvitiste saamiseks vajate tavaliselt 40 krediiti. Nooremad töötajad, kes saavad puudega, saavad vähem krediiti.

Sellel veebisaidil sisalduv teave võib aidata teil teha isiklikke otsuseid kindlustuse kohta, kuid see ei ole mõeldud nõu andmiseks kindlustuse või kindlustustoodete ostmise või kasutamise osas. Healthline Media ei tegele kindlustustegevusega mingil viisil ega oma litsentse kindlustusseltsi ega tootjana USA jurisdiktsioonis. Healthline Media ei soovita ega toeta kolmandaid isikuid, kes võivad kindlustusäriga tegeleda.