Miks sain Medicare'i keeldumiskirja?
Medicare võib erinevatel põhjustel väljastada eituskirju. Nende põhjuste näide on:
- Saite teenuseid, mida teie plaan meditsiiniliselt vajalikuks ei pea.
- Teil on plaan Medicare Advantage (C osa) ja läksite hooldusteenuste pakkuja võrgustikust välja.
- Teie retseptiravimite plaan ei sisalda ravimit, mille arst välja kirjutas.
- Olete saavutanud oma päevade arvu, mille jooksul võite saada hooldust kvalifitseeritud hooldusasutuses.
Kui teile saadetakse Medicare'i keeldumiskiri, sisaldab see tavaliselt konkreetset teavet otsuse edasikaebamise kohta. Selles artiklis käsitleme hiljem apellatsioonimenetluse üksikasju.
Eituskirjade tüübid
Medicare võib teile saata mõnda erinevat tüüpi eituskirju. Siin käsitleme mõnda tavalist tüüpi kirja, mida võite saada.
Üldine teatis või teatis Medicare'i katmata jätmise kohta
Kui Medicare lõpetab tervishoiuteenuste osutamise ambulatoorsest rehabilitatsiooniasutusest, kodutervise agentuurist või kvalifitseeritud hooldusasutusest, saate teatise ravikindlustuse katmise kohta. Mõnikord võib Medicare teatada meditsiiniteenuse osutajale, kes võtab teiega ühendust. Teid tuleb teavitada vähemalt 2 kalendripäeva enne teenuste lõppu.
Kvalifitseeritud õendusabi osutaja eelteade
See kiri teavitab teid eelseisvast teenindusest või osast kvalifitseeritud õendushoones, mida Medicare ei kata. Sel juhul on Medicare pidanud teenust meditsiiniliselt mõistlikuks ja vajalikuks. Teenust võidakse pidada ka vahi all olevaks (mitte meditsiiniga seotud), mis ei kuulu selle alla.
Selle teate võib saada ka siis, kui olete kohtumas või ületate Medicare A osas lubatud päevi.
Teenuse eest kättesaamise eelteade
See teade saadetakse siis, kui Medicare on keeldunud B osa alusel osutatavatest teenustest. Võimalike teenuste ja teenuste keelamise näited hõlmavad teatud tüüpi teraapiat, meditsiinitarbeid ja laboratoorseid analüüse, mida ei peeta meditsiiniliselt vajalikuks.
Teade meditsiinilise katvuse keelamise kohta (integreeritud keeldumisteade)
See teade on mõeldud Medicare Advantage'i ja Medicaidi abisaajatele, mistõttu seda nimetatakse integreeritud keeldumisteatiseks. See võib keelata katvuse osaliselt või täielikult või teatada teile, et Medicare katkestab või vähendab varem lubatud ravikuuri.
Kuidas esitada apellatsiooni?
Kui teile tundub, et Medicare tegi katvuse keelamisel vea, on teil õigus otsus edasi kaevata. Näited sellest, millal võiksite esitada kaebuse, hõlmavad teenuse, retseptiravimi, testi või protseduuri rahuldamata jätmise nõuet, mis on teie arvates meditsiiniliselt vajalik.
Apellatsiooni esitamise viis sõltub sageli sellest, millisele Medicare'i nõudele hagi kuulub. Siin on lühike juhend selle kohta, millal ja kuidas nõuet esitada:
| Medicare'i osa | Ajastus | Kaebuse vorm | Järgmine samm, kui esimesest apellatsioonist keeldutakse |
|---|---|---|---|
| A (haiglakindlustus) | 120 päeva pärast esialgset teatamist | Medicare'i ümberdefineerimise vorm või helistage 800-MEDICARE | jätkake 2. taseme uuesti läbivaatamisega |
| B (tervisekindlustus) | 120 päeva pärast esialgset teatamist | Medicare'i ümberdefineerimise vorm või helistage 800-MEDICARE | jätkake 2. taseme uuesti läbivaatamisega |
| C (soodusplaanid) | 60 päeva pärast esialgset teatamist | teie Medicare Advantage'i plaan peab teid edasikaebamisprotsessist teavitama; võite taotleda kiirendatud ülevaatust ka juhul, kui vajate vastust kiiremini kui 30–60 päeva | edastada 2. taseme apellatsioonid; 3. ja kõrgema astme apellatsioone käsitletakse Medicare'i kohtuistungite ja apellatsioonide büroo kaudu |
| D (retseptiravimikindlustus) | 60 päeva alates esialgsest katvuse määramisest | võite taotleda oma uimastiplaanist spetsiaalset erandit või oma kavast uuesti määramist (apellatsioonitasand 1) | taotleda sõltumatult ülevaateüksuselt täiendavat läbivaatamist |
Kui teil on Medicare C osa ja te pole rahul sellega, kuidas teie plaan teid apellatsiooniprotsessi ajal kohtles, saate kaebuse (kaebuse) esitada oma riikliku tervisekindlustuse abiprogrammi.
Lugege hoolikalt oma kava edasikaebamise protsessi. Teie keeldumiskiri sisaldab tavaliselt teavet või isegi vormi, mida saate kasutada apellatsiooni esitamiseks. Täitke vorm koos oma telefoninumbriga täielikult ja kirjutage alla oma nimele.
Küsige oma tervishoiuteenuse pakkujalt kaebuse lahendamisel abi. Teie pakkuja võib esitada avalduse selle kohta, miks kõnealune protseduur, test, toode, ravi või ravim on meditsiiniliselt vajalik. Meditsiiniseadmete tarnija võib vajadusel saata samasuguse kirja.
Mida ma veel teha saan?
Kui olete saanud Medicare'i keeldumiskirja ja otsustate selle edasi kaevata, läbib apellatsioon tavaliselt viis toimingut. Need sisaldavad:
- 1. tase: uue plaani määratlemine (edasikaebamine)
- 2. tase: sõltumatu ülevaateüksuse läbivaatus
- 3. tase: ülevaade Medicare'i kohtuistungite ja apellatsioonide büroost
- 4. tase: ülevaade Medicare Apellatsioonide Nõukogus
- 5. tase: föderaalse ringkonnakohtu kohtulik kontroll (tavaliselt peab see olema nõue, mis ületab minimaalset dollarisummat, mis on 2020. aastaks 1670 dollarit)
Edasiste keeldumiste vältimiseks edasikaebamise protsessis on väga oluline hoolikalt lugeda ja mõista oma keeldumiskirja. Selle saavutamiseks võite võtta ka muid toiminguid:
- Lugege oma plaani reegleid uuesti, et veenduda nende nõuetekohases järgimises.
- Oma nõude varundamiseks koguge teenusepakkujatelt või teistelt meditsiinilistelt võtmepersonalitelt võimalikult palju tuge.
- Täitke iga vorm võimalikult hoolikalt ja täpselt. Vajadusel paluge teisel inimesel teid oma nõude osas aidata.
Edaspidi saate levialast keeldumist vältida, taotledes oma kindlustusseltsilt või Medicare'ilt eelloata.
Kaasavõtmine
- Kui te ei järgi plaani reegleid või kui teie eelised on otsa saanud, võite saada Medicare'i keeldumiskirja.
- Keeldumiskiri sisaldab tavaliselt teavet otsuse edasikaebamise kohta.
- Otsuse võimalikult kiire edasikaebamine ja võimalikult paljude toetavate üksikasjadega võib aidata otsuse ümber lükata.
